以下のフォームより 2025.12.14 KDRI 講演会 のお申込を承ります。 ★お申込完了までの手順★ ① お申込フォームへの 入力と 送信手続き Gmail 使用不可です（返信メールが届きません）
② お申込確認 振込先を併記した ご入金依頼メールが届きます。 12時間以内に届かない場合は 担当 笛木 b-d-c@blue.plala.or.jp へご連絡ください。
③ ご入金の確認をいたします。
④ ご入金の確認をもって、正式な お申込完了とさせていただきます。
下記項目へ ご入力をお願い致します。
*は 必須項目です。
* 医院名 （勤務先名・学校名）
* 医院 （勤務先・学校）電話番号（ハイフンなし）
* 全員のご参加者名・ご参加 総人数をご記入ください （参加代表者含む 例：前橋太郎 群馬花子 計２名）
* 参加代表者 お名前（フルネーム）
* 参加代表者 お名前 ふりがな（フルネーム）
* 参加代表者 メールアドレス Gmail 使用不可です（返信メールが届きません）
* 確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。 Gmail 使用不可です（返信メールが届きません）
* 参加代表者 当日の連絡先 （代表者 携帯番号 ハイフンなし）
* 参加代表者 職種 院長勤務医歯科衛生士その他
* 今回の発表会を何で知りましたか？ HPSNSチラシご紹介その他
～ ご確認ください ～
①：キャンセルされる場合には 2025.12.13 までに 担当 笛木 b-d-c@blue.plala.or.jp へ ご連絡ください。
②：2025.12.11 0:00 以降でのキャンセル連絡の場合、参加費の返金はいたしません。あらかじめ ご承知おきください。
③：ご入金無きまま当日ご来場いただいた場合は、当日参加費（Dr.￥5,000 その他￥1,000）とさせていただきます。
* 上記①～③の内容を確認し 同意される方はチェックをつけてください。 同意します
ご協力ありがとうございました。
ご入力頂いた内容を送信する場合は、下記の「送信する」ボタンを1回だけクリックしてください。
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