当日は昼食としてお弁当が ご用意できます。（ ￥1,650/個 税込 下記申込フォームよりご注文ください）
以下のフォームより 2024.12.08 KDRI 発表会 のお申し込みを承ります。 ★申し込み完了までの手順★
① 申し込みフォームへの 入力と 送信手続き
② お申込み確認 完了メールが届きます
⑤ 申し込み 完了
下記項目へ ご入力をお願い致します。
*は 必須項目です。
* 参加代表者１ お名前
代表者 “以外” の ご参加者名・人数をご記入ください（例：前橋太郎 群馬花子 計２名）
* 参加者２ お名前
* 参加者３ お名前
* お弁当希望数 （代表者含） （ 代表者のみ希望の場合は "1" ）
* 代表者 メールアドレス
* 確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。
* 当日の連絡先 （代表者 携帯番号 ハイフンなし）
* 医院名 （勤務先名・学校名）
* 医院 （勤務先・学校）電話番号（ハイフンなし）
* 代表者 職種 院長勤務医歯科衛生士その他
* 今回の発表会を何で知りましたか？ HPSNSチラシご紹介その他
～ ご確認ください ～
・キャンセルされる場合には 2024.12.07 までに 担当 笛木 b-d-c@email.plala.or.jp へ ご連絡ください。
・2024.12.02 以降でのキャンセル連絡の場合、参加費・昼食代の実費を申し受けます。あらかじめ ご承知おきください。
* 上記の内容を確認し 同意される方はチェックをつけてください。 同意します
ご協力ありがとうございました。
ご入力頂いた内容を送信する場合は、下記の「送信する」ボタンを1回だけクリックしてください。
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