以下のフォームより公開講座のお申し込みを承ります。（入金確認をもって申込完了となります。）
★申し込み完了までの手順★
① 申し込みフォームへの 入力と 送信手続き
② ‟ 入金手続きのお願い ” メールが届きます
③ メール内の手順に従って入金手続きを行ってください
④ 入金確認 完了メールが届きます
⑤ 申し込み 完了
下記項目へ ご入力をお願い致します。
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* 確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。
* ご希望のコースをお選びください。 市民公開講座受講のみ (¥3,000)個別歯科相談のみ (¥7,000)市民公開講座受講 ＋ 個別歯科相談 (¥5,000) ※誠に恐れ入りますが、個別歯科相談を行う歯科医師の指定はできません。あらかじめご了承ください。
個別歯科相談が含まれるコースを お選びいただいた方は 相談内容の概要を ご入力ください。 （1000文字まで） 入力 文字数カウント ： 0
* お支払方法をお選びください。 クレジットカード決済 PayPal （ペイパル）口座振込
* 市民公開講座 2019 を何で知りましたか？ HPSNSチラシご紹介その他
ご紹介を お選びいただいた方は、ご紹介者様を ご入力ください。
一般的な歯科に関する質問がありましたらご記入ください。（任意） ＊あなたのお口の中に関する 個別の質問や相談は、当セミナーの 個別相談 にて承ります。
～ ご確認ください ～
・キャンセルされる場合には、連絡の必要は ありません。
・ご入金後のキャンセルの場合、その返金には応じられません。あらかじめ ご了承ください。
・市民公開講座 受講 ＋ 個別歯科相談 コースを お選びいただいた方には、当日の受付時に個別歯科相談 整理券を配布し、会場の指定席に ご着席いただきます。
・8時45分から受付を開始致します。9時15分を過ぎても受付が完了されていない場合や、講座受講中の明らかな途中退席があった場合は、個別歯科相談の予約 及び 整理券は無効となります。
・上記のために 個別歯科相談の予約 及び 整理券が無効になった後に 再度 個別歯科相談を ご希望の方は、別途 ¥2,000 を申し受けます。
・コース変更による差額の返金には応じられません。あらかじめご了承ください。
* 上記の内容を確認し 同意される方はチェックをつけてください。 同意します
ご協力ありがとうございました。
ご入力頂いた内容を送信する場合は、下記の「送信する」ボタンを1回だけクリックしてください。
申し込みフォーム送信後、申し込みフォームでご入力いただきました メールアドレス宛に、クレジットカード決済代行 PayPal (ペイパル) から ‟入金手続きのお願い” メールをお送り致します。
PayPal (ペイパル) からの受信を確実にするため、ドメイン解除(＠mail.paypal.com )を お願い致します。
‟入金手続きのお願い” メールに記載されている URLから 入金手続き をお願い致します。
なお、3日経っても ‟入金手続きのお願い” メールが届かなかった場合には、誠に恐れ入りますが b-d-c@xmail.plala.or.jp までご連絡ください。
申し込みフォーム送信後 一週間以内に ご入金が無い場合は、お申し込みが無効になります。あらかじめご了承ください。
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